Приложение к Постановлению от 07.09.2016 г № 4039 Правила
Начальнику департамента информационной
политики мэрии города Новосибирска
______________________________________
(инициалы, фамилия)
ЗАЯВКА
на аккредитацию журналистов средства массовой информации
при мэрии города Новосибирска в _______ году
Сведения о средстве массовой информации (далее - СМИ):
| Полное наименование СМИ |
|
| Периодичность выхода СМИ |
|
| Тираж (для печатных СМИ) |
|
| Место нахождения редакции |
|
| Почтовый адрес (с индексом) |
|
| Регион распространения |
|
| Номера телефонов, номер факса, адрес электронной почты редакции |
|
| Адрес интернет-сайта СМИ |
|
Личные данные журналистов:
| Фамилия, имя, отчество (при наличии), псевдоним (при наличии) |
Должность |
Номера телефонов (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной почты |
|
|
|
|
|
|
Главный редактор _________________ __________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"___" ____________ 20___ г.