Приложение к Приказу от 06.09.2016 г № 130-Д
(штамп Организации)
Руководителю департамента
информатизации и развития
телекоммуникационных технологий
Новосибирской области
Дата Исходящий номер
А.В. Дюбанову
Заявление на изготовление сертификата
ключа проверки электронной подписи
Уважаемый Анатолий Васильевич!
Абонент РУЦ НСО _______________________________________________________
(полное наименование Организации, включая
организационно-правовую форму)
в лице ___________________________________________________, действующего на
(должность, фамилия, имя, отчество)
основании _________________________________________________________________
(основные реквизиты (наименование, номер и дата выдачи)
документа, подтверждающего право лица, выступающего
от имени Организации, обращаться с заявлением)
просит создать ключи электронной подписи, ключи проверки электронной
подписи, а также изготовить сертификат ключа проверки электронной подписи
своего уполномоченного представителя - зарегистрированного Пользователя РУЦ
НСО __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
В соответствии с указанными в настоящем заявлении данными:| Наименование | Данные |
| Фамилия, имя, отчество | |
| Дата рождения | |
| Место рождения | |
| Пол | |
| Должность | |
| Подразделение (если имеется) | |
| Паспорт | Серия ___ N ________ выдан _______________________ ________________________________________________ (когда, код подразделения, выдавшего документ) |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета | |
| Идентификационный номер налогоплательщика | |
| Служебный телефон (с кодом города) | |
| Адрес электронной почты |
Настоящим я, _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу _________________________________________________
(адрес регистрации)
паспорт ___________________________________________________________________
(серия и номер паспорта, когда выдан, код
подразделения, выдавшего документ)даю департаменту информатизации и развития телекоммуникационных технологий Новосибирской области, ИНН 5406643611, адрес: 630011, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 18 (далее - Оператор), в лице руководителя департамента А.В. Дюбанова
согласие на обработку своих персональных данных в составе:
- фамилия, имя, отчество (если имеется);
- дата рождения;
- место рождения;
- пол;
- должность, структурное подразделение;
- страховой номер индивидуального лицевого счета;
- идентификационный номер налогоплательщика;
- реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (номер, серия, дата выдачи, код подразделения, выдавшего документ);
- служебный телефон (с кодом города), адрес электронной почты, с целью генерации ключей электронной подписи, ключей проверки электронной подписи, формирования сертификатов ключей проверки электронной подписи, выдачи электронной подписи и внесения в реестр Регионального удостоверяющего центра Новосибирской области, направления сведений в федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме"
и признаю, что персональные данные, заносимые в сертификаты ключей проверки электронной подписи, владельцем которых я являюсь, относятся к общедоступным персональным данным:
- фамилия, имя, отчество (если имеется);
- должность, структурное подразделение;
- страховой номер индивидуального лицевого счета.
Я предоставляю Оператору право осуществлять следующие действия с моими персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование персональных данных, внесение их в электронные базы данных, включение в списки (реестры) и отчетные формы с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации. Срок хранения моих персональных данных составляет 5 лет.
Настоящее согласие вступает в законную силу в день его подписания и действует в течение срока хранения моих персональных данных. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. Я осознаю, что в случае отзыва согласия мои данные будут храниться в течение срока, определенного архивным законодательством РФ.
Пользователь РУЦ НСО _______________ _____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Руководитель организации _______________ _____________________________
(подпись) М.П. (фамилия, инициалы)
"___" ____________ 20___ г.