Приложение к Приказу от 18.08.2017 г № 145 Административный регламент

от "___" ____________ 20___ г.
N ______
Начальнику управления по государственной охране объектов
культурного наследия Новосибирской области
________________________________________________________
(наименование органа охраны)
630099, г. Новосибирск, ул. Мичурина, 6
________________________________________________________
(адрес органа охраны)
от
________________________________________________________
________________________________________________________
(полное наименование с указанием организационно-правовой
формы, ИНН и ОГРН - для юридического лица;
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
и серия, номер, дата выдачи паспорта)
Адрес (местонахождение) заявителя:
________________________________________________________
(улица, дом, корп., строение)
________________________________________________________
(город, район, область или республика, индекс)
________________________________________________________
(адрес электронной почты)
________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного
наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации,
или выявленного объекта культурного наследия
Консервация объекта культурного наследия, противоаварийные
работы по защите объекта культурного наследия, которому
угрожает быстрое разрушение, проводимые в целях
предотвращения ухудшения состояния объекта культурного
наследия без изменения дошедшего до настоящего времени
облика указанного объекта культурного наследия и без
изменения предмета охраны объекта культурного наследия

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием
его организационно-правовой формы или фамилия,
имя, отчество - для физического лица
(последнее - при наличии)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Республика, область, район)

(город)

┌────────────────────────────────┐    ┌────┐       ┌────┐

д.корп.офис

Почтовый адрес заявителя:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

(Индекс)                   (Республика, область, район)

(город)

┌────────────────────────────────┐    ┌────┐       ┌────┐

д.корп.офис

┌─────────────────────┐
(включая код города):

факс

Сайт/эл. почта:

Лицензия на            
осуществление          
деятельности по        
сохранению             
объекта культурного    
наследия:

Регистрационный номер	Дата выдачи

Просит  рассмотреть  документацию  для  выдачи разрешения на проведение
работ  по  сохранению  объекта  культурного  наследия, включенного в единый
государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории и
культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного
наследия:
Наименование и категория историко-культурного значения объекта
культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Республика, область, район)

(город)

┌────────────────────────────────┐    ┌────┐       ┌────┐

д.корп.офис

(указать перечень работ)
Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму
юридического лица в соответствии с учредительными
документами (фамилию, имя, отчество - для
физического лица (последнее - при наличии)
Адрес (местонахождение)  заказчика:

(Республика, область, район)

(город)

┌────────────────────────────────┐    ┌────┐       ┌────┐

д.корп.офис

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче
разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия)
(нужное отметить - "V"):
┌─┐
└─┘ выдать лично на руки
┌─┐
└─┘ направить по почте
Приложение:
┌─┐
└─┘ копия договора на проведение авторского надзора и
научного руководства в ___ экз. на __ л.
┌─┐
└─┘ копия договора на проведение технического надзора в ___ экз. на __ л.
┌─┐
└─┘ копия приказа о назначении ответственного лица за
проведение авторского надзора в ___ экз. на __ л.
┌─┐
└─┘ копия приказа о назначении ответственного лица за
проведение технического надзора в ___ экз. на __ л.
┌─┐
└─┘ копия приказа о назначении ответственного лица за
проведение научного руководства в ___ экз. на __ л.
┌─┐
└─┘ копия договора подряда на выполнение работ по
сохранению объекта культурного наследия в ___ экз. на __ л.
┌─┐
└─┘ проектная документация (рабочая документация) по
проведению консервации и (или) противоаварийных
работ на объекте культурного наследия в ___ экз. на __ л.
_______________ ___________ _________________________________________
(Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью
"___" __________ 20___ г. (последнее - при наличии)
Заявление принято:
_____________________________________ _________ _______________________
Ф.И.О. должностного лица (работника), подпись расшифровка подписи
уполномоченного на прием заявления
Дата ________________