Приложение к Постановлению от 28.07.2017 г № 2092 Административный регламент

Примерная форма заявления

Главе города Бердска
____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
гражданина или наименование юридического лица)
____________________________________________________
____________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность
гражданина или государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации юридического
лица в едином государственном реестре юридических
лиц, идентификационный номер налогоплательщика, за
исключением случаев, если заявителем является
иностранное юридическое лицо)
____________________________________________________
____________________________________________________
(указать, в интересах кого действует уполномоченный
представитель, в случае подачи заявления
уполномоченным представителем)
____________________________________________________
____________________________________________________
(почтовый адрес и (или) адрес электронной
почты для связи с заявителем)
телефон:________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на проведение земляных работ
Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ для __________________
___________________________________________________________________________
(указывается вид работ, для производства которых необходимо проведение
земляных работ, при прокладке, реконструкции подземных
___________________________________________________________________________
инженерных коммуникаций - указывается диаметр трубы (мм),
протяженность трассы, траншеи (м))
по адресу: ________________________________________________________________
(указать район проведения работ, наименование улицы,
ориентиры места проведения работ)
участок проведения работ от _______________________________________________
(указываются номер дома и улица, номер ТП,
колодца, камеры и других объектов)
до _______________________________________________________________________.
(указываются номер дома и улица, номер ТП,
колодца, камеры и других объектов)
1. Информация о заявителе:
Банковские реквизиты ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Юридический адрес _______________________________________ фактический адрес
__________________________________________________________________________.
Должность, Ф.И.О. руководителя: __________________________________________.
2.  Информация  о  лице,  привлеченном  для  выполнения  функций заказчика:
__________________________________________________________________________.
(наименование организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес _______________________________________ фактический адрес
__________________________________________________________________________.
Электронный адрес ________________________________________ номера телефонов
__________________________________________________________________________.
Должность, Ф.И.О. руководителя: __________________________________________.
Список ответственных лиц: Ф.И.О., должность, рабочий телефон ______________
___________________________________________________________________________
3.  Информация  о  лице,  привлеченном  для выполнения земляных и монтажных
работ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации/Ф.И.О. гражданина,
индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес _______________________________________ фактический адрес
__________________________________________________________________________.
Электронный адрес ________________________________________ номера телефонов
__________________________________________________________________________.
Должность, Ф.И.О. руководителя: __________________________________________.
Список ответственных лиц: Ф.И.О., должность, рабочий телефон ______________
___________________________________________________________________________
4.  Информация  о лице, привлеченном для выполнения работ по восстановлению
благоустройства:
___________________________________________________________________________
(наименование организации/Ф.И.О. гражданина,
индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес _______________________________________ фактический адрес
__________________________________________________________________________.
Электронный адрес ________________________________________ номера телефонов
__________________________________________________________________________.
Должность, Ф.И.О. руководителя: __________________________________________.
Список ответственных лиц: Ф.И.О., должность, рабочий телефон ______________
___________________________________________________________________________
Объекты   благоустройства,   восстановление   которых   потребуется   после
проведения земляных работ: ________________________________________________
(наименование нарушаемых объектов
___________________________________________________________________________
благоустройства (проезжая часть, тротуар, газон,
внутриквартальный проезд))
Срок  проведения  земляных  работ  (включая  монтажные  работы  и работы по
полному восстановлению благоустройства):
с "___" __________ 20___ г. по "___" __________ 20___ г.
Срок  проведения  работ  по первичному восстановлению благоустройства (срок
указывается   при  невозможности  проведения  полного  благоустройства  при
проведении земляных работ в период с 15 октября по 1 мая):
с "___" __________ 20___ г. по "___" __________ 20___ г.
Информация  об  объеме  финансирования,  наличии  механизмов  и  материалов
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Прошу  уведомить  о  получении  заявления  о  предоставлении земельного
участка, о результате предоставления муниципальной услуги:
┌─┐
└─┘ по телефону;
┌─┐
└─┘ сообщением на электронную почту;
┌─┐
└─┘ в   личный   кабинет   ФГИС   "Единый   портал   государственных  и
муниципальных услуг (функций)";
┌─┐
└─┘ почтовым сообщением.
В  случае  принятия  решения  о предоставлении земельного участка прошу
приказ:
┌─┐
└─┘ выдать в МКУ "УЖКХ";
┌─┐
└─┘ выдать  в  филиале  ГАУ НСО "МФЦ" (указывается в случае направления
заявления посредством МФЦ);
┌─┐
└─┘ направить почтовым сообщением.
К  заявлению  прилагаются  следующие  документы (заполняется по желанию
заявителя):

N п/п	Наименование документа	Кол-во экз.	Кол-во листов

"___" __________ 20___ г.   ___________        ____________________________
                             (подпись)           (фамилия, имя, отчество)