Приложение к Приказу от 20.07.2017 г № 631 Информация
Начальнику отдела пособий и социальных выплат
_____________________________________________
____________________________________________,
_____________________________________________
от __________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _________________
_____________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность): серия ______ номер _______________
кем выдан ___________________________________
дата выдачи _________________________________
контактный телефон __________________________
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
проживающий(ая) по адресу ________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: серия _________ N _______________, выдан
__________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным
должностным лицам
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа областного исполнительного
органа государственной власти Новосибирской области)
на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих
персональных данных:
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
адрес регистрации и фактического проживания;
документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан).
Вышеуказанные персональные данные предоставлю для обработки в целях
предоставления государственной услуги по обеспечению проведения ремонта
индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих,
сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и
органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы
Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской
Федерации, потерявшим кормильца.
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
"____" _____________ 20___ г.
______________________________ _____________________________
(Фамилия, имя, отчество (подпись)
(последнее - при наличии)".
2.Управлению организации социальных выплат (Ануфриева Р.В.) довести до сведения территориальных органов министерства социального развития Новосибирской области отделов пособий и социальных выплат изменения в Административный регламент, утвержденные настоящим приказом.
И.о. министра
Е.В.БАХАРЕВА