Приложение к Постановлению от 22.05.2007 г № 1842
Наименование страхователя (организации) __________________________
Рег. номер в ФСС РФ _________________________
ИНН _________________________________________
КПП _________________________________________
ФОРМА
СПИСКОВ (РЕЕСТРА), СОДЕРЖАЩИХ СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ
УГЛУБЛЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА
РАБОТАХ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ
ФАКТОРАМИ, ПРОВЕДЕННЫХ В 2007 ГОДУ, ЗА ПЕРИОД
С _____________ ПО _____________ 2007 ГОДА
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество (в
алфавитном
порядке) |
Пол
(м/ж) |
Дата
рождения
(чч.мм.
гггг) |
Адрес места
регистрации |
СНИЛС |
Серия
полиса
ОМС |
Номер
полиса
ОМС |
Вид работ
(код по
справочнику) |
Стаж
работы во
вредных
условиях
(полных
лет) |
Вредный
производственный
фактор (по
справочнику) |
Дата
прохождения
углубленного
медосмотра |
Дата
прохождения
первичного
медосмотра |
Врачи-специалисты,
проводившие медосмотр
(код по справочнику) |
Установленный
диагноз
(код по
МКБ-10) |
Группа
состояния
здоровья |
Стоимость
осмотра
(руб.) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14.1 |
14.2 |
14.4 |
14.5 |
14.5 |
15 |
16 |
17 |