АДМИНИСТРАЦИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
03.06.93 N 114
г. Новосибирск
Об утверждении Правил обязательного
медицинского страхования граждан на
территории области и Положения о
порядке введения обязательного
медицинского страхования
(В редакции Постановлений Администрации Новосибирской области
от 16.02.95 г. N 50;
Главы администрации Новосибирской области
от 08.10.1996 г. № 584)
Во исполнение постановления Верховного Совета Российской
Федерации от 24.02.93 N4543-1:
1. Утвердить:
1.1. (Утратил силу - Постановление Администрации Новосибирской
области от 16.02.95 г. N 50)
1.2. Положение о порядке введения обязательного медицинского
страхования граждан на территории Новосибирской области согласно
приложению 2.
1.3. Положение об исполнительной дирекции Областного Фонда
обязательного медицинского страхования согласно приложению 3.
2. Назначить Генеральным директором Областного Фонда
обязательного медицинского страхования Решетникова Андрея
Вениаминовича.
3. Поручить комитету по управлению государственным имуществом
администрации области в установленном порядке рассмотреть вопрос о
передаче на баланс Областного Фонда обязательного медицинского
страхования и закрепление в оперативное управление производственных
площадей, занимаемых Фондом на условиях аренды по адресу: г.
Новосибирск, ул. Чаплыгина, 29.
4. Главам администраций районов и области, мэру г. Новосибирска
довести Правила обязательного медицинского страхования граждан на
территории Новосибирской области и Положение о порядке введения
обязательного медицинского страхования граждан на территории
Новосибирской области до сведения заинтересованных служб и ведомств и
обеспечить их выполнение.
5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить
на заместителя главы администрации области Косоурова В.С.
Глава администрации
Новосибирской области В.П. Муха
____________________
Приложение 1
Утвержденное
Постановлением администрации
Новосибирской области
от 03.06.93 № 114
Правила обязательного медицинского страхования граждан на
территории Новосибирской области
I. Общие положения
1. Настоящие правила разработаны в соответствии с Законом РСФСР
"О медицинском страховании граждан в РСФСР" и постановлением
Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1.
2. Медицинское страхование является формой социальной защиты
интересов населения в охране здоровья.
3. Обязательное медицинское страхование является всеобщим и
гарантирует равные объемы и условия предоставления медицинской помощи
гражданам на территории Новосибирской области в соответствии с
Территориальной базовой программой обязательного медицинского
страхования.
4. Медицинские услуги в рамках Территориальной программы
обязательного медицинского страхования предоставляются на всей
территории Новосибирской области в соответствии с договором
обязательного медицинского страхования и не зависят от размера
фактически выплаченного страхового взноса.
II. Субъекты обязательного медицинского страхования
5. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:
гражданин, страхователь, страховая медицинская организация,
медицинское учреждение.
6. Страхователями являются:
6.1. Для неработающего населения - органы исполнительной
власти.
6.2. Для работающего населения - предприятия, организации,
учреждения и иные хозяйствующие субъекты независимо от формы
собственности, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой
деятельностью и лица свободной профессии.
7. Страховыми медицинскими организациями являются юридические
лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственную
лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.
8. Медицинскими учреждениями в системе обязательного
медицинского страхования являются лечебно-профилактические учреждения,
научно-исследовательские институты медицинского профиля, медицинский
институт, другие учреждения, лица, осуществляющие медицинскую
деятельность, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи в
соответствии с Территориальной базовой программой обязательного
медицинского страхования.
III. Предмет медицинского страхования
9. Предметом обязательного медицинского страхования является
здоровье граждан, проживающих на территории области.
10. Страховыми событиями являются обращения застрахованных в
медицинские учреждения за оказанием медицинской помощи в соответствии
с видами и объемами, определенными Территориальной базовой программой
обязательного медицинского страхования. События признаются страховыми
при условии, что они имели место в период действия договора
страхования.
IV. Порядок заключения договоров обязательного медицинского
страхования
11. Обязательное медицинское страхование осуществляется в форме
договора, заключенного между субъектами медицинского страхования.
Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по
заключенному договору в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
12. Договор медицинского страхования является соглашением между
страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с
которым последняя обязуется организовать и финансировать
предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи в объеме
Территориальной базовой программы обязательного медицинского
страхования.
13. Договор обязательного медицинского страхования заключается
на один год.
14. В случае утраты страхователем в период действия договора
обязательного медицинского страхования прав юридического лица,
вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и
обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.
V. Финансовые средства системы обязательного медицинского
страхования
15. Финансовые средства государственной системы обязательного
медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей
на обязательное медицинское страхование.
16. Страховые взносы аккумулируются в Областном Фонде
обязательного медицинского страхования, который финансирует
лечебно-профилактическую помощь по обязательному медицинскому
страхованию согласно договорам со страховыми организациями в объеме
Территориальной базовой программы обязательного медицинского
страхования и обеспечивает финансовую стабильность государственной
системы обязательного медицинского страхования.
VI. Размеры, сроки и порядок уплаты страховых взносов
17. Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по
обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих
выполнение программы обязательного медицинского страхования и
деятельность страховой медицинской организации.
18. Размер страхового взноса на обязательное медицинское
страхование устанавливается Верховным Советом Российской Федерации по
представлению Правительства Российской Федерации.
19. Порядок и сроки уплаты страховых взносов регулируются
Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и
территориальные фонды обязательного медицинского страхования
(утверждено Постановлением ВС РФ N 45431 от 24 февраля 1993 г.)
20. Страхователь уплачивает страховые взносы путем безналичных
расчетов.
21. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование
неработающего населения осуществляется путем перечисления из местных
бюджетов финансовыми органами в установленном порядке.
VII. Вступление договора в силу
22. Договор обязательного медицинского страхования считается
заключенным с момента уплаты первого страхового взноса на расчетный
счет Областного Фонда обязательного медицинского страхования.
VIII. Выплата страховой суммы
23. Страховая сумма выплачивается в связи с наступлением
страховых событий в соответствии с п.10 настоящих Правил.
24. Выплата страховыми компаниями страховой суммы по страховым
событиям в пределах Территориальной базовой программы обязательного
медицинского страхования производится после получения из лечебных
учреждений счетов и других дополнительных финансовых документов.
25. Выплата осуществляется путем безналичных расчетов.
26. Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском
страховании определяются между страховыми медицинскими организациями м
медицинскими учреждениями по соглашению с органами государственного
управления, страховыми организациями и профессиональными медицинскими
ассоциациями, Фондом обязательного медицинского страхования.
IХ. Страховой медицинский полис
27. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор
обязательного медицинского страхования, получает страховой полис.
28. На территории Новосибирской области действует медицинский
страховой полис обязательного медицинского страхования единой формы,
утвержденной органами государственного управления.
29. Порядок выдачи и возврата страхового полиса застрахованным
определяется договором обязательного медицинского страхования между
страховщиком и страхователем.
Х. Права и обязанности субъектов страхования
30. Страхователь имеет право на выбор страховой организации,
осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного
медицинского страхования.
31. Страхователь обязан:
- заключать договоры обязательного медицинского страхования со
страховой медицинской организацией;
- вносить страховые взносы в установленном порядке;
- принимать меры по устранению неблагоприятных факторов
воздействия на здоровье граждан;
- предоставлять страховой медицинской организации информацию о
показателях здоровья;
- иметь списки застрахованных и предъявлять их страховой
медицинской организации при необходимости.
32. Страховая медицинская организация имеет право:
- выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской
помощи и услуг по договорам обязательного медицинского страхования;
- участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
- принимать участие в определении тарифов на медицинские
услуги;
- предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и
медицинскому работнику на материальное возмещение физического и
морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине;
- требовать от юридических или физических лиц, ответственных за
причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ему расходов в
пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской
помощи, за исключением, когда вред причинен страхователем.
33. Страховая медицинская организация обязана:
- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание
медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию;
- осуществлять деятельность по обязательному медицинскому
страхованию на некоммерческой основе;
- с момента заключения договора медицинского страхования
выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские
полисы;
- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в
соответствии с условиями договора;
- защищать интересы застрахованных;
- осуществлять возвратность части страховых взносов
страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором
медицинского страхования;
- создавать резервный фонд для обеспечения устойчивости
страховой деятельности.
34. Медицинские учреждения с любой формой собственности,
участвующие в реализации Территориальной базовой программы
обязательного медицинского страхования, являющиеся самостоятельными
хозяйствующими субъектами, аккредитированными и лицензированными в
установленном порядке, строят свою деятельность со страховыми
организациями на основании соответствующих договоров.
35. Медицинские учреждения оказывают застрахованным гражданам
помощь в рамках Территориальной базовой программы обязательного
медицинского страхования по единым на территории области
медико-экономическим стандартам.
36. Медицинские учреждения, выполняющие программу обязательного
медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и
вне системы обязательного медицинского страхования.
Медицинские учреждения в системе обязательного медицинского
страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную
нетрудоспособность.
ХI. Ответственность сторон в системе обязательного медицинского
страхования
37. Отказ предприятий, учреждений, организаций и иных
хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности, от
регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или
занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за
нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых
взносов применяются финансовые санкции. Уплата штрафа или пени не
освобождает страхователя от обязанности по медицинскому страхованию.
38. При взыскании в бесспорном порядке штрафа и (или) пени
Областной Фонд обязательного медицинского страхования пользуется
правами, предоставленными налоговым органам Российской Федерации по
взысканию не внесенных в срок налогов.
39. Медицинские учреждения в соответствии с законодательством
РФ и условиями договора несут ответственность за объем и качество
предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской
помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским
учреждением условий договора, страховая медицинская организация вправе
частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских
услуг.
40. Страховая медицинская организация несет правовую и
материальную ответственность перед застрахованной стороной или
страхователями за невыполнение условий договора медицинского
страхования.
Материальная ответственность предусматривается условиями
договора медицинского страхования.
41. Оплата услуг медицинских учреждений страховыми
организациями производится в порядке и в сроки, предусмотренные
договором между ними, но не позднее одного месяца с момента
представления документа об оплате. Ответственность за
несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора
медицинского страхования.
42. За необоснованный отказ в заключении договора обязательного
медицинского страхования страховая медицинская организация по решению
суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским
страхованием.
43. Споры, вытекающие из договоров по обязательному
медицинскому страхованию, рассматриваются в порядке, предусмотренном
действующим законодательством Российской Федерации.
Приложение 2
Утвержденное
Постановлением администрации
Новосибирской области
от 03.06.93 № 114
Положение о порядке введения обязательного медицинского
страхования граждан на территории Новосибирской области
1. Настоящее положение действует на территории Новосибирской
области и распространяется на субъектов обязательного медицинского
страхования.
2. Обязательное медицинское страхование осуществляется по
единым правилам.
3. Объем и условия оказания медицинской помощи в рамках
обязательного медицинского страхования определяется Территориальной
базовой программой обязательного медицинского страхования.
4. Всем гражданам, проживающим на территории области, выдается
страховой полис единого образца.
5. Страховщик (страховые организации, имеющие лицензию на
обязательное медицинское страхование) и страхователь (администрации
территорий, предприятия, организации и учреждения всех форм
собственности, предприниматели и лица свободной профессии) заключают
договор на обязательное медицинское страхование.
6. Страхователь производит финансовые отчисления страховых
взносов на обязательное медицинское страхование в Областной Фонд
обязательного медицинского страхования в размерах, определенных
действующим законодательством.
7. Фонд обязательного медицинского страхования совместно с
Государственной налоговой инспекцией по Новосибирской области
обеспечивает полный учет, контроль и сбор страховых взносов на
обязательное медицинское страхование.
8. Страховщик заключает договор с Фондом обязательного
медицинского страхования на финансирование медицинской помощи в рамках
Территориальной базовой программы обязательного медицинского
страхования застрахованному населению области и возмещение затрат на
осуществление обязательного медицинского страхования в соответствии с
подушевым нормативом.
9. Страховщик сверяет со страхователем списки застрахованных и
не реже 1 раза в 3 месяца представляет сведения в Фонд обязательного
медицинского страхования для уточнения объемов финансирования.
10. Фонд обязательного медицинского страхования обеспечивает
контроль за всеобщностью охвата населения обязательным медицинским
страхованием.
11. Фонд обязательного медицинского страхования организовывает
дострахование незастрахованного контингента.
12. Фонд обязательного медицинского страхования проводит расчет
потребности в финансовых ресурсах для обеспечения Территориальной
базовой программы обязательного медицинского страхования и расчет
ожидаемого поступления денежных средств в соответствии с размером
страхового тарифа, определенного действующим законодательством.
13. Фонд обязательного медицинского страхования вносит
предложения об изменении условий оказания медицинской помощи и объема
Территориальной базовой программы обязательного медицинского
страхования в зависимости от расчета поступления взноса.
14. Фонд обязательного медицинского страхования проводит расчет
дифференцированных подушевых нормативов финансовых средств на
осуществление обязательного медицинского страхования по утвержденной
методике для каждого этапа введения обязательного медицинского
страхования с учетом объемов поступления страховых взносов.
15. Введение системы обязательного медицинского страхования на
территории Новосибирской области проводится в 3 этапа.
16. На первом (подготовительном) этапе:
16.1. Лечебные учреждения совместно с управлением
здравоохранения администрации области разрабатывают
медико-экономические стандарты (МЭС) оказания медицинской помощи в
рамках Территориальной базовой программы обязательного медицинского
страхования.
16.2. Лечебные учреждения совместно с управлением
здравоохранения администрации области (РЭЦ) проводят расчет тарифов на
услуги стационарной медицинской помощи по единой методике.
16.3. Страховщики совместно со страхователями составляют списки
работающего и неработающего населения, подлежащего обязательному
медицинскому страхованию с указанием фамилии, имени, отчества, пола,
даты рождения, домашнего адреса (прописка) и места работы в течение 30
дней с момента заключения договора страховщика и страхователя.
16.4. Страховщик в течение 3-х месяцев после составления
списков выдает застрахованным полисы обязательного медицинского
страхования.
16.5. Лечение застрахованных на этом этапе осуществляется по
обращению с предъявлением и без предъявления полиса.
16.6. Финансирование медицинской помощи осуществляется по
бюджету в пределах утвержденных смет расходов на содержание
учреждений.
16.7. В наиболее подготовленных в медико-организационном
отношении районах Новосибирской области проводится отработка введения
системы обязательного медицинского страхования в части оказания
стационарной медицинской помощи.
17. На втором этапе:
17.1. Фонд обязательного медицинского страхования проводит
расчет подушевого норматива финансовых средств обязательного
медицинского страхования в части стационарной помощи.
17.2. Фонд обязательного медицинского страхования на основе
договора осуществляет финансирование страховщиков на проведение
обязательного медицинского страхования в части стационарной помощи в
соответствии с количеством застрахованных и подушевым нормативом.
17.3. Лечение застрахованных осуществляется по обращению.
При обращении в стационар обязательно предъявление полиса
обязательного медицинского страхования.
17.4. Лечебные учреждения, оказывающие стационарную медицинскую
помощь в рамках Территориальной базовой программы, осуществляют
взаимоотношения со страховщиками на основе договоров на оказание
медицинской помощи застрахованному контингенту по обязательному
медицинскому страхованию.
17.5. Оплата затрат лечебных учреждений в стационаре
производится по законченным случаям лечения застрахованных в
соответствии с утвержденными тарифами и порядком оплаты медицинских
услуг стационаров по предъявлению счета в страховую компанию.
17.6. Страховщик осуществляет экспертизу стационарной
медицинской помощи в соответствии с Положением об экспертизе
медицинской помощи и враче-эксперте страховой медицинской организации.
17.7. Лечебно-профилактическое учреждение совместно с
управлением здравоохранения администрации области (РЭЦ) проводят
расчет тарифов медицинских услуг амбулаторно-поликлинической помощи по
единой методике.
17.8. Финансирование амбулаторно-поликлинической помощи
осуществляется по бюджету в пределах утвержденных смет расходов на
содержание учреждений.
18. На третьем этапе:
18.1. Фонд обязательного медицинского медицинского страхования
проводит расчет подушевого норматива финансовых средств обязательного
медицинского страхования на весь объем Территориальной базовой
программы обязательного медицинского страхования.
18.2. Фонд обязательного медицинского страхования на основе
договора осуществляет финансирование страховщиков на проведение
обязательного медицинского страхования в соответствии с количеством
застрахованных и подушевым нормативом.
18.3. Лечение застрахованных осуществляется по обращению с
предъявлением полиса обязательного медицинского страхования.
18.4. Лечебно-профилактические учреждения, осуществляющие
реализацию Территориальной базовой программы обязательного
медицинского страхования строят свои взаимоотношения со страховыми
компаниями на основе договора.
18.5. Оплата затрат лечебно-профилактических учреждений
производится по законченным случаям лечения застрахованных в
соответствии с утвержденными тарифами медицинских услуг и порядком
оплаты по предъявлении счета в страховую медицинскую организацию.
18.6. Страховщик осуществляет экспертизу медицинской помощи в
соответствии с положением об экспертизе медицинской помощи и
враче-эксперте страховой медицинской организации.
19. Финансирование затрат лечебно-профилактических учреждений
на обеспечение медицинской помощью застрахованных с социально значимой
патологией осуществляется из бюджета в пределах утвержденных смет
расходов на содержание учреждений.
20. Территориальная базовая программа обязательного
медицинского страхования, порядок введения обязательного медицинского
страхования доводятся до всех заинтересованных сторон путем
предоставления нормативных документов и через средства массовой
информации.
Приложение 3
Утвержденное
Постановлением администрации
Новосибирской области
от 03.06.93 № 114
Положение об исполнительной дирекции Областного Фонда
обязательного медицинского страхования
(В редакции Постановления Главы администрации Новосибирской области
от 08.10.1996 г. № 584)
1. Общие положения
1.1. Руководство деятельностью Областного Фонда обязательного
медицинского страхования осуществляется Правлением и его постоянно
действующим исполнительным органом - Исполнительной дирекцией (далее -
Дирекция), возглавляемой Генеральным директором.
1.2. Дирекция формируется Генеральным директором Областного
Фонда обязательного медицинского страхования.
1.3. Положение о Дирекции утверждается администрацией области.
1.4. Генеральный директор Областного Фонда обязательного
медицинского страхования назначается администрацией области.
1.5. Дирекция в своей деятельности руководствуется настоящим
положением и положением об Областном Фонде обязательного медицинского
страхования.
2. Функции дирекции
В период между заседаниями Правления Дирекция решает все
вопросы деятельности Областного Фонда обязательного медицинского
страхования, кроме тех, которые входят в исключительную компетенцию
Правления.
Дирекция:
1. Принимает участие в разработке Территориальной программы
обязательного медицинского страхования.
2. Разрабатывает нормативы страховых взносов, направляемых
страховым медицинским организациям на ведение дел по обязательному
медицинскому страхованию.
3. Готовит годовые отчеты о результатах деятельности Областного
Фонда обязательного медицинского страхования.
4. (Утратил силу - Постановление Главы администрации
Новосибирской области от 08.10.1996 г. № 584)
5. Осуществляет научно-исследовательскую деятельность в области
обязательного медицинского страхования и вносит предложения по
совершенствованию системы обязательного медицинского страхования.
6. Обеспечивает выполнение других задач, стоящих перед
Областным Фондом обязательного медицинского страхования.
3. Функции генерального директора областного фонда
обязательного медицинского страхования
Генеральный директор:
1. Без доверенности действует от имени Областного Фонда
обязательного медицинского страхования, предоставляет его интересы,
распоряжается имуществом Областного Фонда обязательного медицинского
страхования.
2. Заключает договоры, в том числе трудовые.
3. Открывает в банках расчетный и другие счета, пользуется
правом распоряжения средствами Областного Фонда обязательного
медицинского страхования.
4. Утверждает штатное расписание и смету расходов, издает
приказы и дает указания, обязательные для исполнения всеми работниками
Областного Фонда обязательного медицинского страхования, распределяет
обязанности между работниками.
5. Использует для выполнения задач, стоящих перед Областным
Фондом обязательного медицинского страхования, финансовые средства
Областного Фонда обязательного медицинского страхования.
6. Осуществляет административно-распорядительную деятельность
по управлению Областным Фондом обязательного медицинского страхования.
7. Нанимает и увольняет работников в соответствии с действующим
законодательством.
8. Оспаривает в суде, арбитражном суде в установленном законом
порядке действия граждан, юридических лиц и органов государственного
управления, затрагивающие интересы Областного Фонда обязательного
медицинского страхования.
9. Организует учет и отчетность.
4. Структура и состав дирекции
1. Генеральный директор Областного Фонда обязательного
медицинского страхования.
2. Заместитель Генерального директора Областного Фонда
обязательного медицинского страхования по экономическим вопросам.
3. Заместитель Генерального директора по вопросам медицинского
страхования (врач).
4. Заместитель Генерального директора по работе с
уполномоченными в городах и районах Новосибирской области.
5. Отделы:
5.1. Экономический отдел.
5.2. Контрольно-ревизионный отдел.
5.3. Отдел учета поступлений и расходования страховых взносов.
5.4. Отдел АСУ.
5.5. Отдел по работе со страховыми компаниями и ЛПУ.
5.6. Научно-методический отдел.
5.7. Юридический отдел.
5.8. Отдел по работе с уполномоченными.
5.9. Общий отдел.
5.10. Административно-хозяйственный отдел.