Постановление Администрации Новосибирской области от 16.02.1995 № 50
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Новосибирской области
АДМИНИСТРАЦИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ От 16.02.95 N 50 Утратилo силу - Постановление Главы администрации Новосибирской области от 13.10.98 г. N 623 Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Новосибирской области В соответствии с Законом Российской Федерации "О внесенииизменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страхованииграждан в РСФСР" от 02.04.93 N 4741-1 и руководствуясь ПостановлениемСовета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N1018 " О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесенииизменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страхованииграждан в РСФСР": 1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхованиягражданам на территории Новосибирской области согласно приложению . 2. Главам администраций районов и городов области, мэруг.Новосибирска довести Правила обязательного медицинского страхованияграждан на территории Новосибирской области до сведениязаинтересованных служб и ведомств и обеспечить их выполнение. 3.Пункт 1.1 постановления администрации области от 03.06.93 N114 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхованияграждан на территории области и Положения о порядке введенияобязательного медицинского страхования" считать утратившим силу. 4. Контроль за исполнением постановления возложить назаместителя главы администрации В.Н.Денисова.Глава администрацииНовосибирской области И.И.Индинок____________________ Приложение утверждено постановлением администрации Новосибирской области от 16.02.1995 г. N 50 Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Новосибирской области Глава 1. Общие положения Настоящие правила регулируют отношения в системе обязательногомедицинского страхования и являются обязательными для субъектов,реализующих обязательное медицинское страхование в объемах и наусловиях действующей на территории Новосибирской областитерриториальной базовой программы обязательного медицинскогострахования. Статья 1. Основные понятия, применяемые в настоящих правилах - областной Фонд обязательного медицинского страхования (далеефонд) - самостоятельное государственное некоммерческоефинансово-кредитное учреждение, образуемое для аккумулированиястраховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности,всеобщности государственной системы обязательного медицинскогострахования и выравнивания финансовых ресурсов на проведение ОМС; - страховые медицинские организации - организации,осуществляющие обязательное медицинское страхование, являющиесяюридическими лицами с любыми, предусмотренными законодательством РФформами собственности, обладающие необходимым для осуществлениямедицинского страхования уставным фондом, имеющие лицензию иорганизующие свою деятельность в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации и Положением о страховых медицинскихорганизациях, утвержденным Постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации N 1018 от 11 октября 1993 года "Омерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении измененийи дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан вРСФСР"". Страховые медицинские организации осуществляют обязательноемедицинское страхование на некоммерческой основе; - территориальная базовая программа обязательного медицинскогострахования предусматривает виды и условия оказания медицинской помощигражданам, перечень оказываемых услуг; - медицинские учреждения - лечебно-профилактические учреждения,а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность, имеющиелицензию на оказание медицинской помощи в соответствии стерриториальной базовой программой обязательного медицинскогострахования; - страховой случай - обращение застрахованного в медицинскоеучреждение для получения медицинской помощи, предусмотреннойтерриториальной базовой программой обязательного медицинскогострахования; Статья 2. Нормативные документы, на основании которыхразработаны настоящие правила. - Закон Российской Федерации "О медицинском страховании гражданв Российской Федерации" от 28 июня 1991 года (в редакции Закона РФ от2 апреля 1993 года N 4741-1, с изменениями от 24 декабря 1993 года); - Постановление Правительства Российской Федерации N 41 от 23января 1992 года "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинскомстраховании граждан в РСФСР" (с изменениями от 11 октября 1993 года иот 25 марта 1994 года); - Постановление Совета Министров - Правительства РоссийскойФедерации N 1018 от 11 октября 1993 года "О мерах по выполнению ЗаконаРоссийской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР"О медицинском страховании граждан в РСФСР"; - Типовые правила обязательного медицинского страхования,утвержденные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования01.12.1993г. и согласованные с Федеральной службой России по надзоруза страховой деятельностью. Статья 3. Субъекты обязательного медицинского страхования Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин; страхователь; страховщик - страховая медицинская организация; медицинские учреждения. Страхователями являются: - для неработающего населения - органы исполнительной власти; - для работающего населения - предприятия, организации,учреждения и иные хозяйствующие субъекты независимо от формысобственности; лица, занимающиеся индивидуальной трудовойдеятельностью. Глава II. Предмет регулирования. Отношения, регулируемые настоящими правилами Статья 4. Взаимоотношения областного фонда обязательногомедицинского страхования со страхователями 1. Обязанности Фонда: 1.1. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинскогострахования на территории Новосибирской области; 2. Права и обязанности страхователя: 2.1. Страхователи, расположенные на территории Новосибирскойобласти, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховыхвзносов в налоговой инспекции по месту нахождения юридического адреса,уплачивать взносы и штрафные санкции в порядке, определяемомПоложением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный итерриториальные фонды обязательного медицинского страхования иИнструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) наобязательное медицинское страхование, утвержденных ПостановлениемСовета Министров - Правительства Российской Федерации N 1018 от 11октября 1993 года "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации"О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинскомстраховании граждан в РСФСР"". 2.2. Сумма платежей на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения и страховых взносов на работающих должнаобеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых длявыполнения территориальной базовой программы обязательногомедицинского страхования. 2.3. Механизм уплаты страховых взносов на счет областного ФондаОМС определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховыхвзносов на обязательное медицинское страхование, Временным порядкомфинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования граждан, утвержденнымФедеральным фондом обязательного медицинского страхования от 19августа 1993 года N 03-01. 2.4. Страхователь имеет право на выбор страховой медицинскойорганизации, осуществление контроля за выполнением условий договораобязательного медицинского страхования. 2.5. Страхователь обязан: - заключать договоры обязательного медицинского страхования состраховой медицинской организацией; - вносить страховые взносы в установленном порядке (п.2.3.настоящих правил); - принимать меры по устранению неблагоприятных фактороввоздействия на здоровье граждан в пределах своей компетенции; - представлять страховой медицинской организации информацию опоказателях здоровья; - иметь списки застрахованных и предъявлять их страховоймедицинской организации. 3. Ответственность сторон 3.1. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иныххозяйствующих субъектов независимо от форм собственности отрегистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие илизанижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, занарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховыхвзносов применяются финансовые санкции на условиях и порядке,установленных действующим законодательством. Уплата штрафа или пени неосвобождает Страхователя от обязанности по медицинскому страхованию. 3.2. При взыскании в бесспорном порядке штрафа и (или) пениобластной Фонд обязательного медицинского страхования пользуетсяправами, предоставленными налоговым органам Российской Федерации повзысканию не внесенных в срок налогов. Статья 5. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации 1. Основные положения 1.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации определяются договором обязательного медицинскогострахования. Типовая форма договора утверждена Постановлением СоветаМинистров - Правительства Российской Федерации N 1018 от 11 октября1993 года "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "Овнесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинскомстраховании граждан в РСФСР". 1.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год. 1.3. Договор страхования предусматривает обязательствастраховой медицинской организации при наступлении страхового случая. 1.4. Максимальная ответственность страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора) в условияхобязательного медицинского страхования не определяется. 1.5. Договор обязательного медицинского страхования может бытьрасторгнут сторонами досрочно по основаниям и в срок, предусмотренныев договоре, а также при расторжении договора между страховоймедицинской организацией и Фондом. Стороны предупреждают друг друга онамерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней допредполагаемого срока расторжения договора, если договором непредусмотрено иное. 2. Ответственность сторон 2.1. Страховая медицинская организация несет правовую иматериальную ответственность перед застрахованной стороной илистрахователями за выполнение условий договора медицинскогострахования. Материальная ответственность предусматривается условиямидоговора обязательного медицинского страхования. Статья 6. Взаимоотношения областного фонда обязательногомедицинского страхования и страховых медицинских организаций 1. Основные положения 1.1. Финансирование обязательного медицинского страхованияосуществляется на основании договора о финансировании обязательногомедицинского страхования в соответствии с Временным порядкомфинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования, утвержденным Федеральнымфондом обязательного медицинского страхования 19 августа 1993 года N03-01 и согласованного с Минфином России и Минздравом России. 1.2. Типовой договор о финансировании обязательногомедицинского страхования утвержден Федеральным фондом обязательногомедицинского страхования, декабрь 1993 г. и регулирует взаимоотношенияфонда и страховой медицинской организации. 2. Права и обязанности Фонда 2.1. Фонд не имеет права отказать страховой медицинскойорганизации в заключении договора о финансировании обязательногомедицинского страхования при наличии у последней необходимогоуставного фонда и лицензии на осуществление обязательного медицинскогострахования, заключенных договоров страхования и договоров слечебно-профилактическими учреждениями на предоставление медицинскихуслуг, обеспечивающих реализацию территориальной базовой программыобязательного медицинского страхования. 2.2. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией профинансировать ее.При непоступлении, несвоевременном поступлении или неполномпоступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан приниматьмеры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов вФедеральный и Территориальный фонды обязательного медицинскогострахования и Инструкций о порядке взимания и учета страховых взносов(платежей) на обязательное медицинское страхование. 2.3. Фонд устанавливает для страховых медицинских организацийединые нормативы формирования и порядок использования финансовыхфондов и резервов на проведение обязательного медицинскогострахования. 3. Права и обязанности страховых медицинских организаций 3.1. В соответствии с договором о финансировании обязательногомедицинского страхования при недостатке у страховой медицинскойорганизации средств для оплаты медицинской помощи в рамкахтерриториальной базовой программы обязательного медицинскогострахования она обращается в Фонд за субвенциями. 3.2. Страховые медицинские организации, осуществляющиеобязательное медицинское страхование населения Новосибирской области,обязаны представлять Фонду информацию о количестве и составезастрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг врамках Территориальной базовой программы обязательного медицинскогострахования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими кмедицинским учреждениям, данных о расходах на ведение дела иформировании и расходовании резервов и фондов по обязательномумедицинскому страхованию и другую необходимую информацию. 3.3. Показатели и формы отчетности страховых медицинскихорганизаций по обязательному медицинскому страхованию на территорииНовосибирской области разрабатываются Фондом обязательногомедицинского страхования с учетом требований Федерального фондаобязательного медицинского страхования и Федеральной службы РФ понадзору за страховой деятельностью. 4. Использование средств 4.1. Полученные от Фонда страховые платежи по обязательномумедицинскому страхованию используются страховыми медицинскимиорганизациями: а) для оплаты медицинских услуг лечебно-профилактическимучреждениям в соответствии с заключенными договорами на предоставлениемедицинской помощи; б) на формирование фондов и резервов страховых медицинскихорганизаций. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий и порядок их финансированияустанавливаются Фондом. 4.2. По окончании срока действия договора между Фондом истраховыми медицинскими организациями определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования. Призаключении договора на следующий период, в случае превышения доходовнад расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерваоплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансированияпредупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемыхФондом. 4.3. Средства, полученные в виде штрафов по договору офинансировании обязательного медицинского страхования, направляютсясторонами в резервы. 4.4. Полученный за счет использования временно свободныхсредств доход используется на пополнение резервов и формированиедоходов страховой медицинской организации. В соответствии с договором о финансировании обязательногомедицинского страхования при недостатке у страховой медицинскойорганизации средств для оплаты медицинской помощи в рамкахтерриториальной программы обязательного медицинского страхования онаобращается в Фонд за субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостаткафинансовых средств у страховой медицинской организации на оплатумедицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированныхнормативов, повышенная заболеваемость и др.) возмещают страховоймедицинской организации недостающие средства в порядке, установленномтерриториальными Правилами обязательного медицинского страхованияграждан. 5. Ответственность сторон 5.1. При установлении экспертами Фонда необоснованностиполучения субвенции или ее использования страховая медицинскаяорганизация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованновыплаченной части субвенции. 5.2. При установлении экспертами Фонда нарушений страховоймедицинской организацией требований настоящих Правил обязательногомедицинского страхования в части оплаты медицинской помощизастрахованным Фонд в соответствии с договором о финансированииобязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф вразмере не ниже необоснованно выплаченной суммы. 5.3. При выявлении случаев неправомерного использованиястраховой медицинской организацией средств обязательного медицинскогострахования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временнымпорядком финансового взаимодействия и расходования средств в системеОМС. 5.4. Страховая медицинская организация несет ответственностьперед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всемисредствами, полученными от Фонда, сформированными резервами пообязательному медицинскому страхованию, имеющимися на текущем счете,средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательногомедицинского страхования, другими доходами, связанными с проведениемобязательного медицинского страхования, в том числе от инвестированиярезервов. Статья 7. Взаимоотношения страховых медицинских организаций имедицинских учреждений в системе обязательного медицинскогострахования 1. Общие положения 1.1.Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения с любой формойсобственности, имеющие соответствующие лицензии. 1.2. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организаций строятся на основании договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договораявляются перечень оказываемых учреждением услуг. 1.3. Медицинское учреждение не вправе отказать страховоймедицинской организации в заключении договора на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан,которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинскойпомощи имеют право на обслуживание в этом учреждении. 1.4. Расчеты между страховой медицинской организацией имедицинским учреждением производятся путем оплаты страховоймедицинской организацией счетов медицинского учреждения. Утверждение и индексация тарифов медицинских услуг в рамках ОМСосуществляется комиссией по Государственному регулированию тарифов намедицинские услуги в системе ОМС. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением опорядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинскогострахования. Указанное Положение определяет виды и способы оплатымедицинских услуг на территории Новосибирской области иразрабатывается и утверждается Управлением здравоохраненияадминистрации Новосибирской области и областным Фондом ОМС посогласованию с профессиональной медицинской ассоциацией врачей,страховыми медицинскими организациями, профсоюзом медицинскихработников. 1.5. При обращении за медицинской помощью, предусмотреннойтерриториальной базовой программой обязательного медицинскогострахования, вне территории, где пациент застрахован, медицинскиеуслуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядкомфинансового медицинского страхования граждан. 2. Права и обязанности медицинских учреждений 2.1. Медицинское учреждение заключает договор на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию в рамках территориальной базовой программыобязательного медицинского страхования со страховой медицинскойорганизацией, имеющей договор с областным Фондом обязательногомедицинского страхования на финансирование медицинской помощи пообязательному медицинскому страхованию. 2.2. Медицинское учреждение ведет учет оказанных услуг ипредоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения поформам отчетности, утвержденным в установленном порядке. 2.3. Медицинские учреждения, выполняющие программуобязательного медицинского страхования, имеют право оказыватьмедицинскую помощь и вне системы обязательного медицинскогострахования. 2.4. Медицинские учреждения в системе обязательногомедицинского страхования имеют право на выдачу документов,удостоверяющих временную нетрудоспособность. 3. Права и обязанности страховых медицинских организаций 3.1. Страховая медицинская организация имеет право: - выбирать медицинские учреждения для оказания медицинскойпомощи и услуг по договорам обязательного медицинского страхования; - участвовать в аккредитации медицинских учреждений; - принимать участие в определении тарифов на медицинскиеуслуги; - предъявлять в судебном порядке иск к медицинскому учреждениюот имени застрахованного лица на материальное возмещение физическогоили морального ущерба, причиненного застрахованному по вине лечебногоучреждения по основаниям, предусмотренным действующимзаконодательством; 3.2. Страховая медицинская организация обязана: - заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказаниемедицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскомустрахованию; - осуществлять деятельность по обязательному медицинскомустрахованию на некоммерческой основе; - с момента заключения договора медицинского страхованиявыдавать страхователю или застрахованному страховые медицинскиеполисы; - контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи всоответствии с Временным положением о порядке оценки качествамедицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования,утвержденным Управлением здравоохранения, областным Фондомобязательного медицинского страхования, по согласованию с ассоциациейврачей и страховщиками; - защищать интересы застрахованных; - создавать резервный фонд для обеспечения устойчивостистраховой деятельности; - в случае досрочного расторжения страховой медицинскойорганизацией договора страхования последняя извещает медицинскиеучреждения и уведомляет о признании полисов по данному договорустрахования недействительными. Медицинские учреждения обязаныоказывать незастрахованным гражданам экстренную и неотложнуюмедицинскую помощь. 4. Ответственность сторон 4.1. За непредоставление или предоставление застрахованнымгражданам медицинских услуг ненадлежащего качества, объема или внеустановленные сроки, за несвоевременное направление больного напоследующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинскоеучреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф всоответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системеобязательного медицинского страхования. 4.2. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскомуучреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере,установленном условиями договора. 4.3. По истечении установленных территориальными Правиламиобязательного медицинского страхования дней просрочки медицинскоеучреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке иписьменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд иместный орган управления здравоохранением. Глава III. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных Статья 8. Страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования выдается страховой медицинской организацией каждомузастрахованному в порядке, установленном договором обязательногомедицинского страхования. На территории Новосибирской областидействует страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования единого образца. 1.1. В страховом полисе указывается номер договора страхованияи срок его действия. Статья 9. 1.1. При обращении за медицинской помощью застрахованныепредъявляют страховой медицинский полис вместе с документом,удостоверяющим личность. 1.2. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страховогополиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскуюорганизацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаныподтвердить медицинскому учреждению факт страхования. 1.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного местаработы администрация предприятия обязана получить у него выданный емуранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинскойорганизации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховоймедицинский полис у работодателя или в страховой медицинскойорганизации. Неработающие граждане при изменении постоянного местапроживания должны возвратить полученный ими полис в страховуюмедицинскую организацию и получить другой по новому месту жительства. 1.4. В случае утраты страхового медицинского полисазастрахованный обязан лично или через представителя страхователяизвестить об этом страховую медицинскую организацию в письменном илиустном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховаямедицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатомполиса, выдаваемого за плату. 1.5. Действия застрахованного при непредоставлении и принесоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг,предусмотренных Территориальной базовой программой обязательногомедицинского страхования, регламентируются действующимзаконодательством, договором обязательного медицинского страхования,настоящими Правилами. 1.6. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба,причиненного им в результате оказания медицинской помощи, всоответствии с действующим законодательством Российской Федерации.