ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
От 13.10.98 N 623
г. Новосибирск
Утратилo силу - Постановление
Губернатора Новосибирской области
от 12.02.2005 г. N 69
Об утверждении Правил обязательного
медицинского страхования граждан на
территории Новосибирской области
(В редакции Постановлений Главы администрации Новосибирской области
от 06.12.2002 г. N 834;
от 22.09.2003 г. N 624)
В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации", Типовыми правилами
обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным
фондом обязательного медицинского страхования и согласованными с
Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью,
ПОСТАНОВЛЯЮ:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского
страхования граждан на территории Новосибирской области.
2. Постановление администрации области от 16.02.95 N 50 "Об
утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на
территории области" считать утратившим силу.
3. Контроль за исполнением постановления возложить на первого
заместителя главы администрации области Азарову Н.Б.
И.о.главы администрации В.Н.Киселев
_________________________
Приложение
Утверждено постановлением
главы администрации области
от "13" октября 1998 г. N 623
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
(В редакции Постановлений Главы администрации Новосибирской области
от 06.12.2002 г. N 834;
от 22.09.2003 г. N 624)
Настоящие правила обязательного медицинского страхования граждан
на территории Новосибирской области (далее именуются Правила)
разработаны на основании Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.91г. N 1499-1 (в
редакции Закона РФ от 02.04.93 N 4741-1 (с изменениями от 02.04.93,
24.06.94), Основ законодательства Российской Федерации "Об охране
здоровья граждан" от 22.07.93 г. N 5487-1 (в редакции Федерального
Закона от 02.03.98 N 30-ФЗ), постановления Совета Министров -
Правительства Российской Федерации "О мерах по выполнению Закона
Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений
в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"
от 11.10.93 N 1018, постановления главы администрации
Новосибирской области от 12.05.98 N 303 "О территориальной
программе государственных гарантий по обеспечению
граждан области бесплатной медицинской помощью на 1998
год", Типовых правил обязательного медицинского страхования,
утвержденных исполнительным директором ФФОМС 01.12.93 и регулируют
отношения в системе обязательного медицинского страхования и являются
обязательными для субъектов, реализующих обязательное медицинское
страхование в объемах и на условиях действующих на территории
Новосибирской области территориальной программы обязательного
медицинского страхования. (В редакции Постановления Главы
администрации Новосибирской области от 22.09.2003 г. N 624)
Раздел 1. Общие положения
1. Объект и субъекты обязательного медицинского страхования (В
редакции Постановления Главы администрации Новосибирской области
от 11.04.2002 г. N 354)
1.1. Объектом обязательного медицинского страхования является
страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи
при возникновении страхового случая. (В редакции Постановления Главы
администрации Новосибирской области от 22.09.2003 г. N 624)
1.2. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:
- гражданин;
- Страхователь;
- Страховая медицинская организация (Страховщик);
- Медицинское учреждение;
-Абзац;(Исключен - Постановление Главы администрации
Новосибирской области от 11.04.2002 г. N 354)
-Абзац.(Исключен - Постановление Главы администрации
Новосибирской области от 11.04.2002 г. N 354)
2. Основные понятия, применяемые в настоящих правилах (В редакции
Постановления Главы администрации Новосибирской области
от 11.04.2002 г. N 354)
2.1. Страхователь - лицо, на которое возложена обязанность
заключения договора обязательного медицинского страхования в отношении
гражданина и уплаты взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование.
2.2. Страховщик - страховая медицинская организация,
осуществляющая обязательное медицинское страхование, являющаяся
юридическим лицом с любой предусмотренной законодательством Российской
Федерации формой собственности, обладающая необходимым для
осуществления медицинского страхования уставным капиталом, имеющая
лицензию. Страховая медицинская организация осуществляет обязательное
медицинское страхование на некоммерческой основе. (В редакции
Постановления Главы администрации Новосибирской области
от 06.12.2002 г. N 834)
2.3. Медицинское учреждение - лечебно-профилактическое
учреждение, научно-исследовательский институт, другое учреждение,
оказывающее лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), а
также лица, осуществляющие медицинскую деятельность, как
индивидуально, так и коллективно, имеющие лицензию на оказание
медицинской помощи в соответствии с территориальной программой
обязательного медицинского страхования, аккредитованные в
установленном порядке на территории области.
2.4. Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования
- самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное
учреждение, образуемое для аккумулирования финансовых средств на
обязательное медицинское страхование (страховых взносов и платежей),
обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной
системы обязательного медицинского страхования и выравнивания
финансовых ресурсов на его проведение на территории области.
2.5. Территориальная программа обязательного медицинского
страхования - документ, определяющий виды, перечень и условия оказания
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным
гражданам за счет средств обязательного медицинского страхования.
2.6. Тарифы - финансовые нормативы, определяющие возмещения и
состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению
территориальной программы обязательного медицинского страхования.
2.7. Застрахованный гражданин - гражданин, в отношении которого
заключен договор обязательного медицинского страхования, или который
заключил такой договор самостоятельно. (В редакции Постановления Главы
администрации Новосибирской области от 22.09.2003 г. N 624)
2.8. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования граждан - документ установленного образца, подтверждающий
факт заключения договора обязательного медицинского страхования в
отношении гражданина и право застрахованного на получение медицинской
помощи в объеме и на условиях, предусмотренных территориальной
программой обязательного медицинского страхования.
2.9. Страховой случай - обращение застрахованного гражданина в
медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи,
предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского
страхования. (Дополнен - Постановление Главы администрации
Новосибирской области от 22.09.2003 г. N 624)
3. Принципы реализации Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан Российской Федерации" на территории области (В
редакции Постановления Главы администрации Новосибирской области
от 11.04.2002 г. N 354)
3.1. На территории области реализация Закона Российской Федерации
"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"
осуществляется по следующему принципу:
- работающие граждане подлежат страхованию работодателем по
основному месту работы;
- граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью;
предпринимательской деятельностью без образования юридического лица,
граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой
(деятельностью); адвокаты; частные детективы; частные охранники;
нотариусы; лица творческих профессий, не объединенные в творческие
союзы; крестьянские (фермерские) хозяйства (далее физические лица)
осуществляют обязательное медицинское страхование самостоятельно;
- неработающие граждане подлежат обязательному медицинскому
страхованию органами исполнительной власти по месту проживания
граждан.
3.2. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование
неработающего населения и страховых взносов за работающих должна
обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для
выполнения областной программы обязательного медицинского страхования.
3.3. Реализацию государственной политики в области обязательного
медицинского страхования обеспечивают Федеральный Фонд обязательного
медицинского страхования и территориальный фонд обязательного
медицинского страхования Новосибирской области.
3.4. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
(далее именуется Фонд) обеспечивает всеобщность обязательного
медицинского страхования на территории области.
3.5. Обязательное медицинское страхование на территории области
осуществляют страховщики. (В редакции Постановления Главы
администрации Новосибирской области от 06.12.2002 г. N 834)
3.6. Оказание медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования на территории области осуществляют
медицинские учреждения, аккредитованные в порядке и на условиях,
устанавливаемых совместно Фондом, управлением здравоохранения и
комитетом по лицензированию и аккредитации медицинской,
фармацевтической и медико-технической деятельности администрации
области.
3.7. Взаимодействия субъектов обязательного медицинского
страхования осуществляется на договорной основе в соответствии с
порядком и механизмом уплаты страховых взносов (платежей) на
обязательное медицинское страхование, определенными постановлением
Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018.
3.8. Документом, подтверждающим права застрахованного гражданина
на получение медицинской помощи в объеме и на условиях территориальной
программы обязательного медицинского страхования, является страховой
медицинский полис обязательного медицинского страхования граждан.
3.9. Тарифы на медицинские услуги или финансовые нормативы,
выполняющие функции тарифов, утверждаются Комиссией по согласованию
тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского
страхования.
3.10. Состав Комиссии, Положение о полномочиях комиссии
утверждается постановлением главы администрации области.
Раздел II. Взаимоотношения субъектов обязательного медицинского
страхования на территории области
4. (Утратил силу - Постановление Главы администрации
Новосибирской области от 22.09.2003 г. N 624)
5. Взаимоотношения страхователя и страховщика (В редакции
Постановления Главы администрации Новосибирской области
от 11.04.2002 г. N 354)
5.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются
договором обязательного медицинского страхования. Формой договора
обязательного медицинского страхования является типовой договор,
утверждаемый Правительством Российской Федерации.
5.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается
не менее чем на 1 год.
Договор вступает в силу с момента подписания договора.
5.3. (Утратил силу - Постановление Главы администрации
Новосибирской области от 22.09.2003 г. N 624)
5.4. Максимальная ответственность страховщика по стоимости
медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение
срока действия договора в условиях обязательного медицинского
страхования, не определяется;
5.5. Договор обязательного медицинского страхования может быть
расторгнут:
5.5.1. сторонами досрочно по основаниям и в сроки,
предусмотренные в договоре: (В редакции Постановления Главы
администрации Новосибирской области от 22.09.2003 г. N 624)
абзацы а)-г);(Утратили силу - Постановление Главы администрации
Новосибирской области от 22.09.2003 г. N 624)
5.5.2. при расторжении договора о финансировании обязательного
медицинского страхования между страховщиком и Фондом.
5.6. Стороны предупреждают друг друга о намерении расторгнуть
договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока
расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
6. Взаимоотношения Фонда и страховщика (В редакции Постановления
Главы администрации Новосибирской области от 11.04.2002 г. N 354)
6.1. Фонд финансирует страховщика на основании договоров о
финансировании обязательного медицинского страхования граждан. (В
редакции Постановления Главы администрации Новосибирской области
от 22.09.2003 г. N 624)
6.2. Договор о финансировании обязательного медицинского
страхования граждан предусматривает обязательства сторон, в частности,
Фонд: (В редакции Постановления Главы администрации Новосибирской
области от 11.04.2002 г. N 354)
6.2.1. заключает договоры о финансировании обязательного
медицинского страхования граждан при наличии у страховщика:
1. лицензии на осуществление обязательного медицинского
страхования;
2. необходимого уставного капитала;
абзац;(Исключен - Постановление Главы администрации Новосибирской
области от 06.12.2002 г. N 834)
3. заключенных договоров страхования и договоров с медицинскими
учреждениями на предоставление лечебно-профилактической медицинской
помощи (услуг);
6.2.2. полностью и своевременно в соответствии с договором о
финансировании обязательного медицинского страхования граждан
финансирует страховщика;
6.2.3. (Утратил силу - Постановление Главы администрации
Новосибирской области от 22.09.2003 г. N 624)
6.2.4. (Утратил силу - Постановление Главы администрации
Новосибирской области от 22.09.2003 г. N 624)
6.2.5. уплачивает страховщику за каждый день просрочки
перечисления средств на обязательное медицинское страхование или
неполное выделение средств (из расчета нормативов, утвержденных в
установленном порядке) пеню из расчета 0,5% за каждый день просрочки.
страховщик: (В редакции Постановления Главы администрации
Новосибирской области от 11.04.2002 г. N 354)
6.2.6. осуществляет деятельность по обязательному медицинскому
страхованию граждан в соответствии с законодательством Российской
Федерации настоящими Правилами на некоммерческой основе;
6.2.7. использует полученные от Фонда средства на оплату
медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на
выделение дел по обязательному медицинскому страхованию, формирование
фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским
страхованием в соответствии с договором о финансировании;
6.2.8. обращается в Фонд за субвенциями при недостатке у
страховщика собственных средств для оплаты медицинской помощи в рамках
Территориальной программы обязательного медицинского страхования;
6.2.9. (Утратил силу - Постановление Главы администрации
Новосибирской области от 22.09.2003 г. N 624)
6.3. Фонд устанавливает порядок, условия формирования и
использования страховых резервов страховщика по обязательному
медицинскому страхованию, состав и норматив расходов страховщика на
ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.
6.4. Фонд определяет порядок кредитования (в том числе льготного)
страховщика по обязательному медицинскому страхованию, который
утверждается правлением Фонда.
6.5. Страховщик предоставляет Фонду информацию о количестве и
составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских
услуг в рамках Территориальной программы обязательного медицинского
страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к
медицинским учреждениям, данных о расходах на ведение дела,
формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному
медицинскому страхованию и другую необходимую информацию. Показатели и
формы отчетности страховщика по обязательному медицинскому страхованию
на территории области разрабатываются Фондом с учетом требований
Федерального фонда обязательного медицинского страхования и
Федеральной службы Российской Федерации по надзору за страховой
деятельностью.
6.6. При установлении факта необоснованности получения субвенций
или их использования не по назначению, нарушений требований настоящих
Правил обязательного медицинского страхования в части оплаты
медицинской помощи застрахованным, нарушений установленного Фондом
порядка формирования и использования фондов и резервов, страховщик
обязан восстановить средства, использованные не по назначению, из
собственных средств, и уплатить штраф Фонду. Размер штрафа
определяется условиями договора финансирования обязательного
медицинского страхования.
6.7. В случае выявления неоднократных нарушений настоящих Правил
и договорных обязательств с субъектами обязательного медицинского
страхования со стороны страховщика, досрочно расторгнуть договор в
одностороннем порядке и обратиться в органы страхового надзора с
требованием о прекращении (приостановлении) действия лицензии на
обязательное медицинское страхование.
6.8. В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в
бесспорном порядке оплачивает экстренную медицинскую помощь гражданам,
которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения
им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными
сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или
неотложным окончательное решение выносит орган управления
здравоохранением администрации области.
6.9. На период приостановления действия лицензии страховщика по
обязательному медицинскому страхованию фонд без ухудшения медицинского
обслуживания и увеличения объема затрат обеспечивает проведение
обязательного медицинского страхования застрахованным ею гражданам с
привлечением других страховщиков.
7. Взаимоотношения страховщика и медицинского учреждения (В
редакции Постановления Главы администрации Новосибирской области
от 11.04.2002 г. N 354)
7.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского
страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
7.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи
(медицинских услуг) застрахованным, оплачиваемой за счет средств
обязательного медицинского страхования, определяется совместно
органами управления здравоохранения области и фондом.
7.3. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением
производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского учреждения.
Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о
порядке оплаты в системе обязательного медицинского страхования.
Указанное положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг
на территории области и разрабатывается и утверждается Фондом и
управлением здравоохранения администрации области по согласованию с
профессиональной медицинской ассоциацией медицинских страховых
организаций, профсоюзом медицинских работников.
7.4. Медицинское учреждение ведет отдельный учет услуг, оказанных
застрахованным, и затрат по оказанию медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования и предоставляет Фонду и
страховщику сведения по установленным формам. (В редакции
Постановления Главы администрации Новосибирской области
от 22.09.2003 г. N 624)
7.5. Медицинское учреждение реализует программы добровольного
медицинского страхования и платную лечебно-профилактическую помощь
(медицинские услуги) без ущерба для Территориальной программы
обязательного медицинского страхования.
7.6. (Утратил силу - Постановление Главы администрации
Новосибирской области от 22.09.2003 г. N 624)
7.7. Медицинское учреждение принимает участие в определении
тарифов на лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги),
участвует в аккредитации медицинских учреждений.
7.8. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной
Территориальной программой обязательного медицинского страхования вне
территории, где гражданин застрахован, лечебно-профилактическая помощь
(медицинские услуги) оказываются и оплачиваются в порядке,
утвержденном Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования.
7.9. Взаимоотношения страховщика и медицинского учреждения
регулируются договором "На предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию".
Неотъемлемой частью договора является перечень видов и объемов
медицинской помощи (услуг), оказываемых медицинским учреждением. (В
редакции Постановления Главы администрации Новосибирской области
от 22.09.2003 г. N 624)
7.10. (Утратил силу - Постановление Главы администрации
Новосибирской области от 22.09.2003 г. N 624)
8. Страховой медицинский полис, права и обязанности
застрахованных (В редакции Постановления Главы администрации
Новосибирской области от 11.04.2002 г. N 354)
8.1. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор
обязательного медицинского страхования или который заключил такой
договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис
обязательного медицинского страхования. Страховой медицинский полис
находится на руках застрахованного.
8.2. Страховой медицинский полис выделяется страховщиком каждому
застрахованному или страхователю, в порядке, установленном договором
обязательного медицинского страхования. На территории области
действует полис единого образца. Форма полиса и инструкция по его
ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.
8.3. С момента заключения договора обязательного медицинского
страхования застрахованный:
8.3.1. включается страхователем в списки граждан, подлежащим
страхованию;
8.3.2. информируется страхователем об исполнении последним
обязательств по уплате взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование;
8.3.3. получает у страховщика страховой медицинский полис
обязательного страхования;
8.3.4. регистрируется в одном из медицинских учреждений, с
которым у страховщика заключен договор, о чем в полисе делается
соответствующая отметка.
8.3.5. обращается в Фонд, к страховщику, страхователю по поводу
медицинской помощи, оказанной ему за счет средств обязательного
медицинского страхования,а также за защитой своих прав;
8.3.6. (Утратил силу - Постановление Главы администрации
Новосибирской области от 22.09.2003 г. N 624)
8.3.7. предъявляет в установленном действующем законодательством
порядке иск страхователю, страховщику, медицинскому учреждению, в том
числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба;
8.4. При обращении за медицинской помощью полис предъявляется
застрахованным вместе с документом, удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи
застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового
полиса, он указывает застраховавшего его страховщика или обращается за
подтверждением в фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому
учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.
8.5. При увольнении работающего гражданина с постоянного места
работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему
ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской
организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить у
работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие
граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить
полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного
жительства.
8.6. В случае утраты страхового медицинского полиса
застрахованный обязан лично или через представителя страхователя
известить об этом страховщика в письменном или устном виде с указанием
обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить
застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный
полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным
медицинским учреждениям и Фонду.
8.7. (Утратил силу - Постановление Главы администрации
Новосибирской области от 22.09.2003 г. N 624)